东西湖区人口和计生委员会

40岁以后，如何安全避孕

杜工程师病了，请了两周病假。女工程师联谊会的同仁十分关心，想去看望。杜工的好友李工程师却一个劲地挡驾，说无甚大事，不劳其神。杜工虽已47岁，可身体一向很好，从不请假。前几个月体检，她的血压、血脂、血糖、心肺肝肾功能样样指标正常。好端端的怎么病了，又无甚大事，大家不免纳闷。

原来杜工是意外怀孕，做了人工流产。从新婚到生育后，二十余年，避孕从未失误，老也老了再去做人流，怕人笑话，这就是李工一再挡驾的原因。

杜工以往放置宫内节育器，最近听人说放久了不好，便去取出。取出后如何避孕？这倒成了难事，想到避孕药是激素，也许不能吃。于是，大夫采用避孕套。可几次性生活都不太顺利；又改用避孕薄膜，不慎意外妊娠。这是一例典型的近绝经期妇女避孕失误现象。在此失误中，也存在着对避孕方法认识上的一些“误区”。

女性的生育能力随年龄的上升而逐渐下降，40岁以后处于较低的水平，但更年期妇女意外妊娠去做人流的现象却并不少见，这似乎有些不合常理。生殖生理的研究告诉我们，更年期女性卵巢活动是波动的，某一、二个周期不排卵，往往接着的周期又排卵了。英国有一项研究，对31例更年期妇女从月经变化起至绝经的随访，虽排卵概率仅生育旺盛年龄的50%左右，但有4例在绝经前的那一周期仍有排卵。日常生活中，40岁以后女性可能因月经周期等情况的变化而改换原来的避孕方法，加上自认为生育能力下降而放轻了警惕，导致意外妊娠的发生。

那么，40岁以后应如何安全避孕？这就得从现在常用的避孕方法说起：

1、宫内节育器

宫内节育器因具有简便、高效、长效、经济等优点，深受我国妇女欢迎。必须指出，年龄本身不是放置宫内节育器的禁忌证。家庭完整的女性放置了宫内节育器，如果适应，除了宫内节育器本身使用期限的限制，可以安心使用至绝经，不必考虑更换。本文提到的杜工，以为放久了不好，实际上是对宫内节育器认识的一个误区。然而，40岁以后的女性，月经失调的发病率增加。月经失调是中年以上女性选用宫内节育器最大的障碍，也是导致原放置宫内节育器不得不取出的主要原因。

2、短效口服避孕药

短效口服避孕药能减少月经失血量、缓解痛经和经前期紧张症、预防子宫内膜癌和卵巢癌，这些优点似乎特别适宜于中年以上女性。可是，有人担心40岁以上女性服用是否会增加心血管疾病，尤其是心肌梗塞和中风。

关于短效口服避孕药与心血管疾病的关系研究颇多，目前认为：①现用的口服避孕药所含的雌激素已从每片50微克降低至20-35微克；雌激素含量降低，安全性大大增加；②第二、三代避孕药中的孕激素（左炔诺孕酮、去氧孕烯、孕二烯酮等）对脂代谢影响小，理论上对心血管有保护作用；③二十世纪七十年代以来，妇女心肌梗塞和中风的发病率在下降。因此，如果40岁以上女性身体健康、无高血压、不吸烟，如本文提到的杜工那样，可以选用第二或第三代口服避孕药，如左炔诺孕酮短效口服避孕药、妈富隆、敏定偶等。

服用避孕药的更年期妇女，要注意经常检查乳房和血压。还要注意，避孕药有掩盖绝经的现象，只要服药，就有月经来潮。通常，无禁忌证的女性可服用至50岁，然后停药，采用屏障避孕，观察是否绝经。避孕药的其他有益作用是缓解更年期症状，增加骨矿物质密度（不易骨质疏松），但这些作用在停药后不能维持。

3、屏障避孕

屏障避孕是避孕套（男用或女用）和外用杀精剂类的总称。屏障避孕的避孕效果比不上宫内节育器或口服避孕药。由于更年期妇女自然生育力下降，避孕失败的危险性较小，是使用屏障避孕的理想人群。但是，中年夫妇的性功能也趋于下降，大多屏障避孕方法需要在性欲激发过程中使用，可能会影响性生活。例如，有些男性在佩带避孕套后勃起消失，很难在短时间里再次勃起，这也是杜工夫妇放弃男用避孕套的原因。外用杀精剂需在性生活前置入女性阴道。40岁以后女性，阴道分泌物减少，有些杀精剂放置后不易溶解，以致杀精剂中的杀精成分释放得不完全，导致失败。杜工使用避孕药膜，发生了意外妊娠，因避孕药膜溶解过程中需要一定量的分泌物。这种情况下，应选用易溶解而又有润滑作用的杀精剂，如避孕胶冻（本身是液态）或避孕栓剂（靠体温溶解）。近年，国际上出现一种新型的凝胶外用杀精剂，女性放置后立即起效，凝胶会黏附在生殖道表面，缓慢释放杀精药物，24小时内一次性生活有效，并有润滑作用。如果采用这种凝胶剂，中年以上女性可提前数小时放置，不必在性生活前手忙脚乱，是比较理想的方法。目前，同类的国产苯扎氯铵避孕凝胶剂已进入临床试验阶段，不久将面市。

4、绝育

我国大、中城市中，中年夫妇选用绝育避孕已不多见。然而，在英国，绝育是35岁以上妇女最常用的避孕方法。女性绝育手术现已能在腹腔镜下进行。随手术方法的进展，现在认为女性绝育并不会引起卵巢功能或月经改变。另外，很多随访研究发现，因绝育消除了妊娠的恐惧，夫妇间性生活有所增加。

有些常用的避孕方法不适宜40岁以后女性使用，如皮下埋植剂、长效避孕针狄波普维拉。皮下埋植剂在中年以上妇女中使用可能易发生月经紊乱。长效避孕针狄波普维拉可能导致中年以上妇女骨矿物质丢失、骨质疏松。自然避孕法对中年以上妇女而言，因月经周期变化易使用失误，通常也不主张使用。

上海市人口和计划生育委员会徐晋勋教授

2007-08-24

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